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医疗起诉书

原告：________________， 性别：__________，出生年月：____年__月__日 住址：____________________

被告：____________医院 地址：________________，电话：________________，负责人：____________，职务：____________

诉讼请求：

一、依法判决被告赔偿原告各项损失共计____________元。

二、判决被告支付全部诉讼费用。

事实与理由：

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

此致

______区人民法院

具状人：____________

____年____月____日