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防水工程承包合同范本（合集8篇）

由于人们的法律意识的不断提高,合同的使用频率也在不断增加,合同的签订主要是为了保护当事人的合法权益,避免纠纷的发生。以下是魔方合同网小编为大家收集整理的防水工程承包合同范本，多篇可选，欢迎阅读、借鉴并下载。

防水工程承包合同范本 第1篇

工程发包方：_____________________________________（简称甲方）

工程承包方：_____________________________________（简称乙方）

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律和行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则。就__________防水工程承包施工的具体事宜，双方制订以下协议：

一、甲方将上述防水工程交由乙方承包施工，工程地点位于_______________，预计工程量约_________m2，双方商定采用___________________进行施工。

二、甲方委托_________，乙方委托__________，作为工地代表，共同监督管理工程施工质量，协调处理工程施工中包括签证等相当事宜。

三、乙方在施工前应将施工组织设计和工程进度计划提交甲方审核认可，甲方应保障工地符合施工条件，乙方方可进行施工，施工工期按甲方要求的合理时间，乙方确保完工，雨天或不能操作报告甲方同意延期的除外。否则，耽误甲方工期，愿承担甲方任何处罚。施工中，乙方生活自理，非甲方原因造成的安全后果自负。

四、乙方在施工前，需向甲方提交_______________相关施工资料，并按施工规范施工，保证______年内确因防水工程式质量问题造成的渗漏进行免费维修。

五、乙方工程竣工后，即向甲方提供竣工验收申请报告，工程量计算单、工程结算单。甲方应在______日内组织工程验收，核算工程量及造价金额，逾期视本工程为符合规范工求，乙方的报告、结算表即被认可，甲方需依乙方的结算表造价支付工程款。

六、甲乙双方商订工程造价按__________________计算，总造价约为___________________

七、双方商订工程付款方式：

八、其他约定事宜：_____________________

九、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，可提交合肥市仲裁委员会仲裁或依法向人民法院起诉。

十、本合同一式_______份，甲乙双方各执_______份，自双方法人签字、盖章后生效。

甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

防水工程承包合同范本 第2篇

甲方：

乙方：

在乙方履行给予甲方的承诺书前提下，依照《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律，行政法规，经甲

乙双方充分协商,甲方现将西城国际十里画廊8#、9#、10#楼地下室外墙防水工程，以包现场施工管理、包安全、包文明施工的形式承包给甲方组织施工。为明确甲乙双方责任、权利，遵循合法、公平、平等自愿、协商一致诚信信用的原则，特制订本合同，双方共同遵守。

一、施工范围

8#、9#、10#楼地下室外墙防水工程。

二、工程单价

按实际黏贴面积(四周与上部防水塔接部分不算面积)每平方元。

三、双方责任

1、甲方责任

(1)开工前应接通水源、电源，保证道路畅通。

(2)提供施工图并且应有细部做法。

(3)乙方开始施工前，甲方应提供详细的技术交底，交底内容应符合相应的'规范要求和材料性能要求。

(4)保证防水工程的基层符合分项工程验收标准和符合防水施工要求。

(5)施工期间甲方派监理人员负责监督、检查工程质量、工程进度，做好隐蔽工程记录，并应及时向乙方签发隐蔽工程签证单。

(6)负责工程质量报检的申报工作。

(7)当因抢工期等原因，乙方需与其他专业施工队伍交叉施工时，甲方应积极协调理顺关系，保证乙方顺利施工。

(8)工程完工后，甲方应及时向乙方签发工程量签证单。

2、乙方责任

(1)必须严格按照施工图施工，确保工程质量达到国家颁布的施工验收规范和质量验收标准。

(2)组织劳务，文明施工，保证质量，遵守甲方的规章制度，服从甲方的统一调度，施工安排。乙方对现场施工人员的人身安全负责，并为其办理相应的人身安全保险，因乙方原因造成施工人员及其他人员伤害的一切费用，由乙方负全部责任。

(3)对于隐蔽工程，乙方应在4小时前通知甲方到现场验收签证，方可计算工程量;但甲方不按时到现场验收，超时后乙方有权继续施工，甲方应承认工程量和施工质量。

(4)在施工中因乙方原因所发生的安全责任事故由乙方承担责任，因其他原因所发生故，应分清安全责任事原因由负责者承担责任。

四、双方应做好对对方的成品保护，乙方损坏了另一方的成品应当予以复原或赔偿。

五、施工期限

按防水工程特点，结合主体工程情况及气候条件预计有效工期天。

开工日期：年月日

竣工日期：年月日

遇有不可抗拒的因素，工期另行协商;遇有合同签定后变更或修改设计、更换材料等造成工程拖期，或因甲方其他原因造成工程拖期，视具体情况协商顺延工期。

六、工程验收及保修期

1、工程完工后，乙方向甲方提出验收通知，出双方派员按合同规定的内容进行验收，甲方应于验收合格三日内向乙方签发工程验收证明。

2、因甲方后续施工引起的质量问题、或未经验收提前使用或使用不当等造成质量问题而引起渗漏，由甲方承担责任，乙方可协助维修，但应收取费用。

3、因乙方原因，工程不答合验收标准造成的返工以及保修期内发生的，确因施工或材料等原因造成的质量问题，出乙方负责，并承担维修费用;如因结构破坏、基层起鼓、裂缝等非乙方原因造成的渗漏乙方不负责。

5、自双方验收合格后，保修期开始(保修期为年)，保修期自年月日至年月日。在保修期内乙方应定期回访。在保修期内确因乙方责任造成的质量问题，由乙方免费维修。

七、承包、拨款方式

1、承包方式：双方协商议价包工、不包料

2、结算方式：

(1)工程完工后甲方拨付工程预算造价的%

(2)验收合格后，甲方拨付至工程总造价的%余%作为保修金。

(3)保修金出甲方保留，满一年后一次性付给乙方。

八、违约责任：

1、甲方必须按合同规定按期向乙方拨付工程款，如因甲方付款不及时，影响乙方施工，因此造成后果由甲方负责;如在具备施工条件和甲方拨款及时的情况下，乙方不能按期完工，由此造成的后果由乙方承担。

2、一方违约给另一方造成经济损失时，违约方应赔偿对方的损失。双方发生争议时，先协商解决，协商不成时，根据《合同法》的规定到仲裁机关仲裁。

九、未尽事宜，双方协商解决。

十、本合同一式两份，甲方一份，乙方一份，自双方盖章之日起生效，保修期满后失效。

十一、其他约定条款。

甲方(盖章)：

乙方(盖章)：

年月日

防水工程承包合同范本 第3篇

发包人（甲方）：_______________

承包人（乙方）：_____________

甲乙双方根据《建筑安装工程承包合同条例》之规定，本着平等、公平、互惠、互利的原则，结合本工程具体事宜，经双方协商订立此合同，当事人双方必须全面履行此合同规定的义务及责任，任何一方不得擅自变更或解除。

一、工程概括

1、工程名称：

2、工程地点：

3、承包方式：包工包料

二、工期要求：工期自 年 月 日至 年 月 日

三、承包范围：

1、该工程屋面、消防水池、剪力墙、卫生间等防水工程。

四、质量要求：

1、严格按照设计施工图及甲方交底文件施工，满足国家相关验收规范规定要求，做到确保合格工程。

2、施工要求须参照和依据《屋面防水工程技术规范》及《防水涂技术规范》之标准进行施工。

3、保质期五年，保质期内出现质量问题由乙方无条件维修至合格；因人为或不可抗力因素造成及乙方施工范围以外的质量问题由甲方出资维修。

五、结算价格及付款方式：

1、施工价格及要求：根据双方协商及参照设计施工图做法要求，屋面防水处理每平方28元，卫生间每平方18元，消防水池铺丙轮18元/㎡；刷有机防水涂料116元/㎡，剪力墙每平方___元。

2、付款方式：按每月施工产值的70%支付材料款，工程结束后付清98%的工程款，剩于的2%作维修保证金，维修保证金在一年内支付。

六、甲方及乙方义务：

一、甲方义务：

1、负责安全、技术交底。

2、提供水、电、水泥。（水泥款从乙方工程款内扣除），前期大面积的卫生清理及打扫。

二、乙方义务：

1、乙方必须服从甲方管理，安全文明施工，不得违规操作，如有违反，按罚款处理，200—500元。

2、乙方必须按甲方工期要求，合理安排，按时完成。

3、乙方保证施工人员人身安全，出现任何事故均由乙方负责。

七、本合同在履行过程中发生争议由甲方协商解决，协商不成经双方同意由遵义仲裁或向人民法院起诉。

八、本合同一式二份，由甲乙双方各执一份。

九、未尽事宜，另行协商。

补充：

1、做防水牵涉到的卫生如果量太大，由甲方负责大致处理，细部需乙方自行处理。

发包人（盖章）：

负责人（签字）：

联系电话：

承包人（盖章）：

负责人（签字）：

联系电话：

签订日期：

防水工程承包合同范本 第4篇

建设单位：(发包单位) (以下简称甲方)

承包单位： (以下简称乙方)

甲方委乙方承建 工程

甲、乙双方根据《中华人民共和国经济合同法》《建筑安装工程承包合同条例》,并根据本工程具体情况，经协商一致，签定本合同，以资共同遵守。

一、工程名称：

二、工程地址：

三、工程内容及范围： 面积 m2 (按实结算) 工程单价： 元/m2

四、工程造价：￥ 元(大写： )

五、工程承包方式：

六、工程期限：本工程计划自 年 月 日开工至 年月 日竣工，日历天数 天。施工期内因甲方变更、停水、停电或阴雨等，以及遇到人力不可抗拒因素，工程相应延迟。

七、施工期内增加工程内容，双方及时办理签证手续，待竣工后统一结算。

八、施工费结算办法：

九、工程主要材料 乙方运抵现场后甲方及监理按方案，材料检测报告验证。

十、甲、乙双方责任：

1.甲方应在开工前按施工规范验收防水工程基层质量，并经乙方认可。同时甲方应清除施工现场范围内影响施工的各类障碍物，解决施工材料、机具的存放，并为乙方施工人员食宿提供便利。

2.甲方应在开工前及时向乙方提供与防水工程有关的建、构筑物平、剖面图,沉降变形情况等资料。

3.乙方必须服从甲方管理，严格按照设计和有关施工规范或双方认定的施工方案进行施工，以确保工程质量。

4.乙方应及时向甲方提供施工进展情况、工程结算、竣工验收等资料，甲方接乙方通知五个工作日内安排工程验收。

5.工程全部或分项竣工等待验收期间，由于甲方原因引起返工或修补，工料费用由甲方承担按实结算。

6.乙方施工后，若甲方需后道土建施工，必须在防水施工验收合格后方可进行，并不得破坏前道防水层，否则不属乙方保用范围，造成后果由甲方自负。

十一、工程质量和维修：

1.工程质量必须符合国家施工验收规范。

2.工程竣工验收后保用修复。

3.为了提高防水层的耐久性，交付使用后使用单位应定期安排屋面保养、清理垃 圾和杂物、保持排水道畅通等。如发生非本款第2条原因需要维修时，乙方向使用单位收取工本费。

十二、违约责任：

1.甲方如逾期支付工程款，影响工程正常进行，造成损失由甲方自负，并由甲方 支付乙方每天按未付部分金额的万分之 滞纳金。

2.如因乙方责任未按规定期限竣工时，造成损失由乙方自负，并由乙方支付甲方 按工程价款的万分之 的逾期竣工赔偿费。

十三、本合同如有未尽事宜，将按有关法律、法规处理。

本合同如发生纠纷时由合同签订地的人民法院管辖。

十四、甲乙双方另订安全合同作为合同附件。

本合同一式 份，甲方执 份，乙方执 份，正副本合同具有同 等的法律效力。

十五、本合同签订后甲方派 同志;乙方派 同 志为双方驻工地代表负责履行本合同。

十六、补充说明;

如果因乙方原因所造成的安全事故，则所有责任及因此发生的相关费用由艺方自行 承担，乙方不得因此向甲方及业主要求补贴费用，甲方及业主也不承担相应责任。

甲方： 乙方：

法人代表(委托人)： 法人代表(委托人)：

经办人： 经办人：

地址： 地址：

邮政 编 码： 邮政编码：

电话： 电话：

开户银行、帐号： 开 户 银行、帐号：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

防水工程承包合同范本 第5篇

发包人（甲方）：

承包人（乙方）：

按照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定，结合本工程具体情况，遵循平等、自愿、公平和诚实信用原则，甲方将工程发包与乙方施工，为明确甲、乙双方的权利和义务，特签订本合同，以便双方共同遵守。

第一条工程概况

1、工程名称：

2、工程地点：

第二条承包范围

第三条承包方式

第四条合同条款

1、本工程工程量以最终结算实际施工完成面积为准。

2、本防水工程施工单价：

SBS防水卷材综合包干单价为元/平方（平屋面）。

第五条工程质量标准

质量评定应符合《现行建筑工程质量检验评定标准》；本防水工程的质保期为年，防水工程质保期从甲方竣工验收合格之日起开始计算，质保期乙方自行负责维修。

第六条付款方式

1、当乙方在完成工程进度后，甲方应向乙方支付已完工程

2、工程竣工验收合格后乙方向甲方报送本工程结算资料，按照双方商定的结算工程量及工程款总额。甲方应在收到结算资料后个工作日内审核确认，并支付至结算总价的给乙方。

3、扣除实际结算工程款的年后无渗漏，甲方向乙方一次性付清质保金，质保期为五年。

第七条工期

1、本工程总工期为个工作日，雨期顺延。开工日期按甲方工期进度要求，以实际开工进场日为准，但甲方应在合同签订后三日内确定开工日期。

2、如因乙方原因造成的工程工期延迟，乙方将承担每日按工程总价的逾期违约金，甲方在支付乙方工程总款中扣除。

3、如果因不可抗力（如高温天气、暴雨、地震灾害、停电停水、作用面提供不够、雷击、政府政策要求停工、自然灾害、战争、空中飞行物坠落等）原因导致的工期延误，则工期顺延。

第八条甲方的权利和义务

1、提供完整的符合施工规范的墙体或屋面或辅助设施给乙方，做好相关单位的协调工作并进行现场交底。

2、按合同约定支付工程款。

第九条乙方的权利和义务

1、参加甲方组织的现场交底，并根据现场情况拟定施工方案

2、指派组织施工，保质、保量、按期完成施工任务，并解决乙方负责的各项事宜。

3、严格执行施工规范、安全操作规程、环境保护规定。做好各项质量检查记录，乙方负责编制工程结算清单。

4、遵守国家或地方政府及有关部门对施工现场管理的规定，做好施工现场保卫和垃圾清理等工作。

5、接受甲方及监理单位的管理并遵守相关方的现场管理，相关问题相互协商解决。

6、乙方必须做到工完场清，自行解决建筑垃圾费用，若由甲方组织清洁场地，发生费用由乙方承担，并从乙方工程款中扣除。

7、乙方负责所做防水工程的蓄水试验，直至蓄水试验验收合格。

第十条工程验收

1、工程完工后，乙方应组织甲方、监理、质检单位进行验收并承担相应费用。

2、本工程非一次性验收合格，造成的损失以及因此给甲方造成的损失均由乙方负责。

第十一条工程结算

工程验收合格后10个工作日内，由乙方报送工程结算书，同时提供竣工验收、工程结算、签证等完整资料，上报甲方申请办理结算。甲方在接到本工程结算申请30个工作日内办理竣工结算。

第十二条有关安全生产的要求

1、除本合同另有约定外，乙方在施工期间应严格遵守《建筑安装工程安全技术规程》、《建筑安装工人安全操作规程》和其他相关的法规、规范，乙方在施工过程中发生一切安全事故由乙方自行负责并承担。

2、乙方必须设立现场专职安全员，负责对操作工作进行安全交底等安全工作。

第十三条违约责任

因甲方或其他施工单位导致乙方损坏的，由相关责任单位承担赔偿责任，导致工期延误的，工期顺延。

第十四条其他约定

本合同未尽事宜，由甲、乙双方协商解决或者要求有关主管部门调解，协商、调解不成，可向各自住所的法院起诉。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

日期：日期：

本合同壹式肆份，甲乙双方各执贰份，经双方签字盖章后生效。

防水工程承包合同范本 第6篇

甲方：_________市_________公司

乙方：_________市_________公司

经甲乙双方友好协商，现就乙方承包甲方所属_________广场大厦、卧龙公寓及中餐厅层面和局部防水维修工程事宜达成如下协议：

1、工程具体范围：_________广场大厦裙房顶层屋面及部分节点与立面墙体防水，卧龙公寓顶层面防水层，中餐厅层面防水层进行翻修处理，在原有防水层另行加铺_____s防水材料以及对原有防水层的透气装置进行重新布置改造，对部分节点与立面墙体进行防水处理，具体工程量见附件清单，具体材料质地与施工工艺按乙方所报方案经甲方确认。

2、双方约定以上工程采用包工包料的方式由乙方承包，包干价为 元。

3、乙方应保证严格按国家建筑质量规范及屋面工程、防水工程施工规范进行合理施工，采用符合国家标准的材料，确保施工质量。乙方承诺对维修后的屋面防水质量保修五年，五年内出现渗漏水问题(人为或不可抗力因素除外)乙方负责修复，因顶层屋面渗漏水造成的装修损坏或其它问题均由乙方负责及时修复，乙方承担修复的所有费用。如在保修期内，出现质量问题，甲方通知乙方后，乙方在三个工作日内不予修复或甲方无法通知到乙方，甲方有权另行聘请他人维修，所有费用由乙方承担。

4、工程进度及完成时间为7天，自双方签字确认之日起开始计算。如因雨天或其它不可抗力造成无法施工，工期顺延，由乙方负责对施工现场的成品、半成品进行保护并预防屋面渗水对楼内设施的损坏。

5、工程完工且经甲方验收合格后，甲方在七个工作日内支付工程款的80%即 元，其余20%即 元留作质量保修保证金，一年后无质量问题甲方将质保金的.75%即 元支付给乙方，余款在五年保修期满时支付给乙方。

6、工程施工中乙方应遵守甲方所聘物业公司的各项管理规定，避免对物业正常使用的影响。工程施工中的安全问题由乙方自行负责，甲方不对因本工程所产生的任何直接或间接安全事故负任何责任。

7、本协议一式三份，双方各执一份，甲方物业公司一份，自双方签字之日起生效。

8、本协议未尽事宜由双方另行协商解决，不能协商一致的，任何一方均有权向_________市_____委员会申请_____或向人民法院提起诉讼。

甲方：_________市军沙商贸有限公司乙方：

授权人签字：授权人签字：

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

防水工程承包合同范本 第7篇

甲方：(以下简称甲方)

乙方：(以下简称乙方)

甲乙双方就芦花洲项目地下室防水工程，本着公平、公开、公正的原则，特签订此合同，内容如下：

第一条：工程名称

第二条：工程量及造价

1：工程量：工程施工结束后,按实际发生工程量计算。

2：工程造价：每平方米2，最终面积据实结算。

第三条：承包方式及付款方式

付款方式：按每栋楼单独计算，所承包楼全部防水施工完成验收后抵顶西夏古城营业房，房屋价格为售房部开盘价，房屋价格与工程款差价现金找补，留3%为保修金，保修期过后付3%，保修期________年。

第四条：施工工期

本防水工程自施工条件开始，暂定自________年____月____日至年____月____日完成。

第五条：工程质量

所有进场材料必须为合格产品，提供材料合格证，现场抽样复试合格(提供进场材料复试检验报告)，卷材厚度满足设计及现场监理、甲方要求，(主材为牌或牌)。

第六条：双方责任：

1：甲方责任：

(1)乙方人员进入现场后，负责清除现场障碍物，并交施工技术交底一份;

(2)协调乙方与地方外界环境干扰及其它施工单位之间的关系;

2：乙方责任：

(1)根据国家技术验收规范图纸设计，保质，保量，按时完成本合同工程项目;

(2)按照国家规范和甲方要求，经双方协商提供各项技术材料;

(3)乙方所有人员必须服从甲方现场管理人员及建设单位、监理总包的管理。

(4)工程竣工后，负责清理好现场;

(5)如乙方因施工组织、人力、机具设备等原因造成工期拖延，甲方有权要求乙方在指定时间内无条件撤离人员、机具、材料，或者另行指派施工队伍，由此引起劳务费用增加的部分由乙方双倍承担。

第七条：工程验收结算

工程竣工后，乙方通知甲方，由甲方邀约有关单位进行验收，办理好交接手续。

第八条：本合同一式3份，甲方2份，乙方1份，未尽事宜，双方协商解决。

第九条：本合同如有违约和争执，到仲裁部门解决。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

法定代表人(签字)：_________

________年____月____日

________年____月____日

防水工程承包合同范本 第8篇

房地产建筑商﹙以下简称为甲方﹚：________

防水工程施工承包商﹙以下简称为乙方﹚：________

根据《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程合同条例》为明确双方责任、权利、义务、和经济关系，确保质量、工程进度、工程安全的原则，经甲乙双方友好协商达成一致，特订立本合同以至甲乙双方共同信守。

一、合同约定事项

本合同主要约定事项有：工程概况、开竣工日期、防水工程施工材料名称

二、工程概况

1、工程承包地址与范围：

2、承包方式：

三、开俊工日期

1、开工日期：____年____月____日

2、竣工日期：四、防水工程施工材料名称、材料型号、工程单价

1、地下室车库采用材料名称及材料型号：____单价：____元∕平米。

2、厨卫、阳台采用材料名称及材料型号：____单价：____元∕平米。

3、屋面采用材料名称及材料型号：

四、工程施工质量要求

1、乙方确保防水工程质量达标，不漏水。

2、乙方要求甲方前提施工：涂膜工程确保平整均匀、干净、不起皮、不空鼓、不露点、与基层有一定粘合，达到不漏水等符合国家验收规范要求。

3、乙方防水完工后，甲乙双方进行闭水24小时，不漏水为合格完工，甲方必须及时加做水泥砂浆保护层。

4、乙方找到平层开裂，基础沉陷，造成材料断裂或人为损坏，不属于乙方防水保修范围。

五、双方责任

1、甲方应提前提出施工计划，以便配合乙方施工，并将工作面整理干净，卫生达到防水施工标准提交乙方施工。

2、在施工过程中甲方应负责协调交叉作业所产生的施工间的矛盾。

3、甲方负责提供施工的垂直运输及有关的大型器具设备、水电、材料库等便利条件供乙方使用。

4、防水完工并验收后甲方应建立交接手续，甲方有加强保护责任，谁损坏谁负责。

5、甲方有权对乙方在施工过程中的工程质量进行监督检查，发现问题，提交乙方整改。

6、乙方应严格按照防水工程规范施工，发现问题，及时自行解决，确保工程质量达到优良标准，并对工程保修壹年。

7、如遇到不可抗拒的因素﹙包括战争、动乱、空中飞行物坠落、风、雨、洪、雪、气温5摄氏度以下等自然灾害﹚造成工期延误，不属于乙方责任。

8、因甲方重大设计变更造成工期延误，不属于乙方责任。

六、付款方式

1、本合同签订之日起生效，乙方材料进场后甲方先预付80%的材料款给乙方。

2、乙方防水工程一栋完工后，甲方支付全部工程量总工程款的80%给乙方，竣工验收合格后，十天内按总工程款的`97%一次性付给乙方，留3%作为质保金，一年后的一个月内甲方应一次性全部付清剩余工程款。

3、防水施工总面积及结算按甲方实际图纸面积为准。

4、工程所有款项必须打入乙方指定账户，未经乙方书面授权，甲方不得向乙方员工支付任何款项，否则视为甲方未向乙方支付款项。

七、此合同所报单价不含税收和个人所得税，不包施工配套费，若甲方要求以含税形式结算，甲方应另加相应的税率补给乙方。

八、待一年保修期满后，甲方结清所有余款后，本合同自动失效，未尽事宜，双方共同协商解决。

九、本合同壹式贰份，甲乙双方各执壹份，自双方签章之日起生效，都具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日