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不予认定工伤行政复议申请书

申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。

法定代表人：_________________，职务：_____________。

委托代理人：_________________，地址：________________，电话：_____________。

被申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。

法定代表人：_________________，职务：_____________。

案由：

因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：

_____________

_____________

此致

申请人：_____________(盖章)

法定代表人：_____________(签章)

__________年_____月_____日

附：本申请书副本______份。

原处理决定书______份。

其它证明文件______件。