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仲裁申请书

申请人：____________，民族_____，性别_____，职业__________，_____年_____月_____日出生，身份证号_______________，户籍地_______________，现居住地_______________，联系电话_______________。

被申请人：____________公司，地址_______________，法定代表人、负责人_______________，联系电话_______________。

请求事项：

裁令被申请人向申请人支付以下工伤待遇：

医疗费__________元

伙食补助费__________元

交通费和食宿费(外地治疗)__________元

停工留薪期工资__________元

护理费用__________元

工伤康复的费用__________元

一次性伤残补助金__________元

一次性工伤医疗补助金__________元

一次性伤残就业补助金__________元

每月伤残津贴__________元(自_____年_____月_____日起支付至申请人退休日)

每月生活护理费__________元(自_____年_____月_____日起支付至申请人退休日)

以上合计__________元，合计大写金额__________圆。

事实和理由：

申请人自_____年_____月_____日入职，与被申请人建立劳动关系，工作岗位____________，月工资标准____________。_____年_____月_____日申请人受伤经过_______________，伤情诊断__________，_____年_____月_____日，经_____市_____区人力资源和社会保障局认定为工伤，并经劳动能力鉴定为伤残等级_____级。现被申请人并未依法向申请人支付工伤相关待遇，严重损害了申请人的合法利益。

依据相关法律法规，特向贵委提出仲裁申请，望裁如所请。

此致

__________市_____区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：____________

_____年_____月_____日