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行政复议申请书模板通用

申请人：______(姓名)、______(性别)、_________(有效身份证件号码)、______(民族)、_________(职业或工作单位和职务)_________(住址)、_________(联系电话)(法人或者其他组织填写名称、地址、法定代表人的姓名、职务)

被申请人：_______________(作出具体行政行为的行政机关名称)_____________(住所地)

法定代表人：________(姓名)，_________(职务)

申请事项：

申请人因不服被申请人_____年_____月_____日作出的________(具体行政行为名称)，向________(受理机关)提出复议申请，要求__________________________________________________(明确写明申请复议的要求、目的)

事实和理由：

_____________________________________________________(应当写明全部案件事实，提出复议申请的理由以及列举出有关证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址)

此致

____________(受理复议申请的行政机关)

申请人：____________

______年______月______日

附：1、申请书副本_____份

2、证据_____份