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提供劳务者受害责任纠纷民事起诉状

原告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________

民族：_____________职务：_____________工作单位：______________

住址：________________电话：_____________

被告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________

民族：_____________职务：_____________工作单位：______________

住址：________________电话：_____________

诉讼请求__________________

_________________

事实与理由_________________

_________________

证据和证据来源、证人姓名和住址

此致

________________人民法院

具状人(姓名)

_____年_____月_____日

附：_________________合同副本__________份。

本诉状副本______份。

其它证明文件_____份。