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原告：_________________

名称：_________________

地址：_____________

电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________

职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________

性别：______________

年龄：_____________

民族：_____________

职务：_____________

工作单位：_____________

住所：________________

电话：_____________

被告：_________________

名称：_________________

地址：_____________

电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________

职务：_____________

诉讼请求：________________

事实和理由：_____________

此致

___________人民法院

原告人：_____________(盖章)

法定代表人：_____________(签章)

__________年_____月_____日

附：_________________1、本诉状副本__________份。

2、行政处理决定书_____份。

3、其它材料___________份。