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工伤死亡赔偿起诉状范文

原告：_________________姓名，户籍地址，证件号码，联系地址，联系方式。

委托代理人：_________________姓名，证件号码，工作单位，联系地址，联系方式。(无委托代理人可以不写)

被告：_________________姓名，户籍地址，证件号码，联系地址，联系方式。

因交通事故。交警部门在______年____月____日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)不服向本院起诉。

诉讼请求：_________________

请求撤消交警部门在______年____月____日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)(部分或全部认定或裁定)

判决原告赔偿相关费用元(医疗费，护理费，误工费，伙食费营养费残疾/死亡赔偿金元;被抚养人生活费元;鉴定费元;营养费元;精神损害抚慰金元)(注有财产损失也可列明)

事实理由：_________________

具体事发经过。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日