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民事起诉状范本正式版

原告：__________，男， _____年_____月_____日出生，_____族，住_________________________，身份证号码：____________________。

被告：__________，男，_____年_____月_____日出生，_____族，住_________________________，身份证号码：____________________。

被告：____________________分公司。

地址：_________________________

统一社会信用代码：____________________。

诉讼请求：

1、依法判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、电动车损失等各项损失共计***元。

2、由被告承担本案诉讼费用。

事实和理由：

20XX年某月某日某时某分许，被告蔡某某驾驶豫J****号小型轿车自北向南行驶至某某县某某处北50米处与自西向东行驶的原告驾驶的某牌电动车发生碰撞，造成原告受伤及车辆受损的道路交通事故。本次事故经某县公安局交通警察大队认定，被告蔡某某负事故的主要责任，原告负事故的次要责任。

事故车辆在某某保险有限公司某某分公司投有交强险及商业三者险，事故发生在保险期间内。

事故发生后，原告在某县人民医院住院治疗，经诊断：1、右锁骨骨折;2、脑挫裂伤;3、脑内血肿;4、多处软组织损伤。原告与被告就赔偿问题无法达成一致，为维护原告合法权益，根据《民法典》与《民事诉讼法》相关规定，特诉至贵院，请求判如所请。

此致

某某县人民法院

具状人：

20XX年 月 日