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工伤责任协议书 第1篇

甲方(单位)：

乙方(工人)：

乙方于20____年4月份在__________发生工伤事故，其腰椎压缩性骨折住院，经医院治疗后现已出院，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用计人民币52078.00元由甲方支付。涉及工伤类伤残补助、医疗补助、就业补助、交通费、误工费、营养费、护理费及二次手术费用等其他所有费用，双方约定为90000.00元人民币(玖万元整)，以包干形式由甲方一次性支付给乙方。并以本协议形式由双方签字确认。自协议签订及乙方收到玖万元工伤补助费用后，乙方不得再以其他理由向甲方主张任何费用。

2、乙方收到一次性赔偿金后，应合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，充分体现公平、合理。

5、双方约定，乙方所有治疗凭证交由甲方保管，如甲方办理保险手续所得保险费均属甲方所有，但如保险部门要求应由乙方提供本人相关证明手续或原件时，乙方同意予以配合。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠甲方。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

附：乙方身份证复印件

甲方签字： 乙方签字：

时间：时间：

工伤责任协议书 第2篇

甲方单位：

乙方员工：

乙方于20______年08月19日在工作期间不慎发生伤害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并垫付全部医疗费。乙方经治疗终结后，乙方于20______年09月24日自愿向甲方提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据国务院《工伤保险条例》和浙江省贯彻《工伤保险条例》实施办法及其他法律法规的有关规定，甲乙双方本着公平、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助等各项费用共计12000元，大写：人民币壹万贰仟元整。经乙方确认，在本协议签订前，甲方已经垫付12000元。

3、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性伤残赔偿、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等依法应由甲方给予的工伤待遇，合计人民币65000元大写：陆万伍仟元整；此款项包含第二次手术费5000元由甲方在本协议签订后当日内付清；。

4、由于乙方提出辞职，双方劳动关系于20______年09月24日解除。甲方应一次性结清乙方工资等待遇人民币伍仟元整。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方权利与义务就此终结。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、工伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签章后即发生法律效力。

甲方盖章：乙方手印签字：

日期：20______年_________月_________日

工伤责任协议书 第3篇

甲方(单位)：

乙方(工人)：

乙方________于20____年__月__日发生伤害事故，经治疗现已康复，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、误工费、交通费、生活护理费、住院伙食补助费等共计__元(大写：人民币贰万元)各项费在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，因之前乙方已向甲方预支一次性补助金共计120____元，现甲方再向乙方支付一次性补助金合计人民币 50000 元(大写： 伍万 元整)。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即刻终止。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的`各项权利，待乙方收到一次性补助金后不得再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或任何责任。同时放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人以此为断，全面切实履行，不得以任何理由纠缠，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，本协议为双方平等、自愿的协商结果，是双方真实意思的表达。

甲方签字：

时间：

乙方签字：

时间：

工伤责任协议书 第4篇

甲方(单位)：____________有限公司

乙方(工人)：xxx 性别：x 年龄：xx 身份证号：xxxx

地址：

(正文内容手写无效)

乙方xxxx于20xx年x月x日发生伤害事故，经治疗现已康复，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、误工费、交通费、生活护理费、住院伙食补助费等共计20xx0元(大写：人民币贰万元)各项费在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，因之前乙方已向甲方预支一次性补助金共计120xx元，现甲方再向乙方支付一次性补助金合计人民币 50000 元(大写： 伍万 元整)。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即刻终止。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利，待乙方收到一次性补助金后不得再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或任何责任。同时放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人以此为断，全面切实履行，不得以任何理由纠缠，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，本协议为双方平等、自愿的协商结果，是双方真实意思的表达。

甲方签字： 时间：

乙方签字： 时间：

工伤责任协议书 第5篇

甲方(单位)：

乙方(工人)： ，身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币: 元(大写: )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。

2、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

3、本协议是乙方、自愿协商的结果，并且公平、合理。

4、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字： 乙方签字：

时间： 时间：

工伤责任协议书 第6篇

甲方：____________乙方：____________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于______年______月______日在__市________________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤（第2—5指毁损伤）。后甲方及时送往深圳市__________人民医院理解治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用（含医疗费）。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用）共计人民币贰拾万元整（现金付款），以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的`一切法律职责。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿职责。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方（签字）：____________乙方（签字按手模）：____________

______年______月______日______年______月______日

工伤责任协议书 第7篇

甲方(单位)：

乙方(工人)：

地址：

身份证号码：

乙方于20xx年4月份在×××××发生工伤事故，其腰椎压缩性骨折住院，经医院治疗后现已出院，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的.原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用计人民币52078.00元由甲方支付。涉及工伤类伤残补助、医疗补助、就业补助、交通费、误工费、营养费、护理费及二次手术费用等其他所有费用，双方约定为90000.00元人民币(玖万元整)，以包干形式由甲方一次性支付给乙方。并以本协议形式由双方签字确认。自协议签订及乙方收到玖万元工伤补助费用后，乙方不得再以其他理由向甲方主张任何费用。

2、乙方收到一次性赔偿金后，应合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，充分体现公平、合理。

5、双方约定，乙方所有治疗凭证交由甲方保管，如甲方办理保险手续所得保险费均属甲方所有，但如保险部门要求应由乙方提供本人相关证明手续或原件时，乙方同意予以配合。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠甲方。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

附：乙方身份证复印件

甲方签字： 乙方签字：

工伤责任协议书 第8篇

甲方：木工班组长xx 身份证号码：___

乙方：木工xx 身份证号码：___

今有向平同志在龙湾区瑶溪黄石农改房聚集工程一标项目的木工班组从事模板施工工作。该同志于___年3月11日在模板加工过程中，因本人操作锯板机不当而将其左手中指锯伤。现木工班组长陈永福同志与木工向平同志协商，双方愿意达成如下协议：

此次工伤事故主要责任在乙方木工向平本人操作不当而造成，现甲方木工班组长陈永福同志本作人道主义的'原则，且考虑乙方的农村家境，原一次性经济补助给乙方向平同志共计人民币 元整(其中包括医药费合计 元)。乙方自即日得到补助金之日时起，此后一切后果均由乙方向平同志自负。与甲方无任何事故、道义、经济责任。且与项目部更无连带责任。

甲方当事人签字：

日 期：

乙方当事人签字：

日 期：

见 证 人 签 字：

日 期：

本协议一式三份，甲方、乙方、见证人各执一份

工伤责任协议书 第9篇

甲方：

乙方：

针对乙方于_____年___月___日在甲方客户________处发生工伤一事，经双方协商，就工伤赔偿事宜自愿达成协议如下：

一、乙方确认与甲方解除劳动合同关系，双方的权利义务随之终止。

二、甲方同意一次性支付给乙方赔偿款总计￥____元（大写：_________圆整）。

该赔偿款作为乙方工伤法律规定赔偿项目及工伤在职期间的各项权利的补偿和赔偿。同时甲方同意在乙方办理完相应的工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

三、乙方工伤治疗期间的医疗费用￥_________元（大写：_________圆整）由甲方承担，并已全部支付。

四、乙方离职后不得作出有损公司名誉和利益之行为，乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金￥_________元（大写：_________圆整）

五、本协议是解决双方劳动关系及乙方工伤赔偿事宜的最终安排和规定，本协议一经生效，从此双方无涉，当事人双方保证不反悔。乙方放弃其他一切仲裁、诉讼的请求，双方不再存在其他任何争议。

六、本协议书一式贰份，各份具有同等法律效力，甲、乙双方各持壹份。自双方签署之日起成立并生效。

甲方（盖章）：乙方（签字或盖章）：

_____年___月__日____年___月___日

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