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关于设备安装的合同范本 第1篇

购方(甲方)：__________________

供应方(乙方)：__________________

根据《中华人民共和国合同法》及国家有关规定，结合工程的具体情况，经双方充分协商，签订本合同。

一、工程项目

1、工程名称：闭路监控系统供货及安装工程。

2、交货及安装工程地点：

承包方式和承包范围：本工程以包工包料、包质量、包工期、包风险、包设计(设计方案以甲方认可为准)的形式由乙方承包，乙方必须按照甲方确定的设计方案、系统功能、设备材料，承包整个系统的设备供应及安装和调试，并包通过有关技防办部门的验收。(设计方案以甲方认可为准)。

二、系统总造价及其支付

(一)系统总造价

1、本监控系统含税总造价(含感应卡费用)为人民币______。

2、整个系统必须满足甲方认可的设计方案的功能要求，以甲方审定的设计、施工方案为标准，在此基础上价格不再作任何调整(甲方要求增加的工程除外)。

(二)工程款支付

甲方根据乙方的工程进度向乙方支付工程款：

1、签订合同之日起_______日内甲方付总工程款的_______%。

2、工程全部完工，测试成功即付总工程款的_______%。

3、通过甲方及有关部门初验验收合格，并且系统无故障运行一个月后，再付总工程款的_______%。

三、工期

1、本合同签订后，乙方于_______年_______月_______日进场，到_______年_______月_______日止，完成安装调试(以通过用户及甲方代表验收合格为准)。

2、在履约过程中，因为变更设计所影响的工期或甲方责任、不可抗力等造成工期延期的，经甲、乙双方签证认可后作出工期调整，以此确定竣工日期。

四、供货及安装

1、本工程必须严格按照国家有关施工安装规范进行施工。

2、乙方工程使用的材料、设备必须符合甲方认可的设计方案的规定，否则，甲方有权要求乙方更换，有关费用由乙方承担。

3、乙方使用的辅材必须先提供样板并经甲方书面认可，方可采购进场安装。

五、维修保养

1、本监控系统保修期为_______年，自工程完工并通过甲方及有关部门验收合格之日起计。保修期内，如系统发现故障，乙方必须在接到甲方通知之日起_______小时内派员维修，若非因甲方人为损坏的，乙方免收一切费用。

2、保修期届满后，甲方要求乙方修理的，以本合同附表一中的价格适当向甲方收费。

3、保修期届满后，甲乙双方另签订技术维护协议，乙方应对系统提供优惠的有偿技术维护。

4、甲方要求软硬件功能的改进、扩容不在保修之列，但乙方应继续为客户提供最优惠的服务。免费维修期内人为或自然灾害引起的故障或损坏，仅收取维修成本费。以下情况不属保修范围：自行拆卸改换机内任何部分(如：线路、零件)后造成损坏;非乙方指定的专业技术人员指导安装而引起的故障。

六、双方责任

(一)甲方责任：

1、审核乙方提供的设计方案、安装施工方案，在收到后的_______日内完成。向乙方提供必要的场地及施工用电。

2、按工程进度向乙方支付工程款。

3、委派_______为现场管理代表，监督、检查工程质量、进度。处理并协调甲乙双方在施工中发生的有关事宜。

4、在乙方供货后，甲方可以组织人员对器材进行验收。

5、组织对工程进行竣工验收和办理竣工结算。

(二)乙方责任：

1、按施工安全规范做好施工质量、安全管理，凡施工期间发生的施工质量、安全事故，均由乙方负责并报告甲方及有关部门。

2、施工中因乙方责任造成的停工、返工、材料、器材损失等均由乙方承担。所有设备和器材验收前均由乙方妥善保管，如有损坏和遗失均由乙方负责。

3、对竣工验收后保修期内发现的施工质量问题负责免费返修。

4、对现场所有已完工的建筑及建筑装修、设备、器具有保护的责任，施工时如损坏甲方或住户财产，由乙方负责赔偿。

5、遵守甲方有关场地管理的规定并办理有关的手续。

七、违约责任

1、除不可抗力(战争、天灾等)外，甲乙双方应严格遵守本合同的条款，否则，违约方须向另一方支付合同总造价 _______%的违约金，违约金不足以弥补另一方损失的，违约方还应就不足部分承担赔偿责任。

2、甲方如未按本合同的进度付款，每延迟一日，按应付而未付金额的_______%计付违约金。

3、由于乙方原因不能按工期竣工的，每逾期一日，按工程总造价的_______%向甲方计付违约金。逾期超过_______ 日，甲方有权单方解除合同，乙方除支付上述款项及返还甲方全部已付款项外，还须按合同总价款的_______%向甲方支付违约金，违约金不足以弥补甲方损失的，乙方还应就不足部分承担赔偿责任。

4、本监控系统若由于系统器材质量问题而影响工程验收，乙方必须无偿更换、返修，直至达到验收标准。

八、其他事宜

1、按本合同规定应该偿付的违约金、赔偿金和各种经济损失，应当在明确责任后______天内付清，否则按逾期付款处理。

2、本合同如有未尽事宜，经双方友好协商，另签补充协议。

3、双方在执行本合同中发生纠纷，双方应先行协商，若协商不成时，任何一方可以向_______人民法院提起诉讼。

4、双方签订认可的设计施工方案及其它经双方签字确认的书面材料均为本合同的组成部份，与本合同具同等效力。

5、甲乙双方施工、设计方案以外的所有变更或要求必须致函对方，对方在收到通知后必须及时回函，如果_______日内不答复视为认可。

6、本合同及其附件自双方签字、盖章之日起生效，保修期届满结清余款后本合同第八条第2款仍需继续履行。

7、本合同一式_______份，甲乙双方各执_______份，具同等法律效力。

(甲方)：__________________(乙方)：__________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

关于设备安装的合同范本 第2篇

甲方：

签定地点：

乙方：

签定时间：

合同内容：

一、乙方为甲方设计安装电脑自动化恒压供水设备 台，设计安装按照甲方提供的技术参数要求。供水量m3/h，扬程m。

二、系统配置包括：

1、变频控制柜__台，主机品牌 ，功率 KW。

2、潜水电泵__台，主体品牌 ，功率 KW。

3、配套管路__m。

4、其它：

三、以上内容设备定价为（不含税）（￥）。

四、在设备安装前，甲方负责将设备动力电源安装到位，电源电压应符合正常运行范围。

五、乙方确保产品质量，并按约定时间完成调试。自设备安装之日起，全套设备保修一年（人为损坏，自然灾害除外，如雷击等）。一年后如出现故障，只收取维修成本费。

六、付款方式：合同签定之日，甲方付设备款元，待设备安装调试完毕正常运转后三日内一次性付清。

七、未尽事宜，甲乙双方协商解决。

该合同一式两份，双方各执一份。

甲方： 乙方：

电话： 电话：

20xx年xx月xx日

关于设备安装的合同范本 第3篇

发包方（甲方）：________________

代表人：________________

承包方（乙方）：________________

负责人：________________

经甲、乙双方友好协商，甲方同意将____________地段，全部土石方工程发包给乙方施工，现就有关条款明确如下：

一、工程内容：

地段内土石方挖填与平整运弃。

二、工程地点：

三、工程量：

土石方约______万立方米左右，在线内组织施工，工程结算按实际完成工程量计算。

四、承包方式：

采用包工的方式，单价以______元/m3基数。本工程全部渣土、运输、倒土及渣土办证手续费用等所有费用，全部由乙方负责，石方和混凝土结构双方协商另行计价。

五、结算方法：

乙方进场后，甲方先付______元给乙方进场费，以后按______立方米结算一次，以此类推。余款在工程竣工后经验收合格，在乙方完工______天内进行工程验收工程，并且出结算表，凭结算表______个月内付清。

六、税收由甲方承担。

七、甲方责任

1、水、电源由甲方提供。

2、甲方派技术人员到现场协助乙方搞好施工指导，加强工程质量监督，确保工程质量达到要求，并及时进行隐蔽工程质量验收。

3、甲方负责派专人及时签收认定所做工程量，以配合乙方顺利进行后续工作。

八、施工日期：

从开工日起有效______天内完成上述项目的施工任务。设计变更，以及自然灾害等不可抗拒的因素，以及节假日渣土办通知停工，如出现石方，（造成工期延误，工期相应顺延。

九、本合同未尽事宜，双方另行协商补充完善协议。

十、本合同一式______份，甲、乙双方各执______份，双方签字或盖章后生效，并具有同等法律效力，工程款付清，合同终止。

甲方：（签字）_________________乙方：（签字）_________________

联系电话：_________________ 联系电话：_________________

_________年_____月_____日 _________年_____月_____日

关于设备安装的合同范本 第4篇

甲方：

乙方：

甲乙双方经友好协商就乙方为甲方安装设备问题达成如下协议：

一、需安装设备名称、规格型号：22：空压机及、2：立方储气罐。

二、安装期限：自签订本协议之日起5天以内安装并交付使用。

三、安装要求：按照甲方厂房规划要求和机房平面布置图，在4米宽5米长的空压机房指定地点安装(含室外储气罐管道连接)，安装过程中不得有碰伤或其它机械配件损坏，安装完毕应进行调试运行并合格，并在交付前有责任对甲方操作人员进行操作培训。如在安装过程中乙方不慎将机械配件或整台设备损坏，除赔偿所有损失外还将承担所有维修费用并在维修合格后甲方按第五条总安装价款的90%付款。乙方在安装过程中如因乙方操作不当造成乙方或甲方人员人身伤亡事故或其它任何损失一概由乙方承担。

四、验收方式：由甲方质量部会同市特检中心进行验收，并开具《验收报告》并经签章合格后为验收合格完毕。市特检中心进行验收所收取的费用包含于第五条总安装价款内。

五、总安装价款：人民币______元，人民币大写：_______元整，此价款含安装过程中所需的工时、工具、电器机械配件(包括DN100截止阀、DN100法兰盘等)、电线电缆等一切费用，还包括办理《压力容器使用证》等其它所有取得使用权限的费用，甲方只负责提供水源、电源、氧气和乙炔。此总安装价款为17%的含税价。

六、结算方式：安装完毕甲方取得使用权限后，根据甲方的《验收报告》乙方开具和总安装价款同等金额的增值税发票送达甲方后十五天内全额付款。

七、乙方在设备报废期内有责任对设备因安装引起的所有问题负责，如因此而发生的任何分歧将申请由重庆市仲裁委员会进行仲裁或进行法律诉讼，设备未经乙方许可移动的除外。

八、本合同一式四份，甲乙双方各持两份，自甲乙双方签字盖章后生效。复印件无效。

甲方：__________________乙方：__________________

_______年______月_____日_______年______月______日

关于设备安装的合同范本 第5篇

发包方（甲方）：________________

代表人：________________

承包方（乙方）：________________

负责人：________________

根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规的规定，在平等、自愿的基础上，甲乙双方就乙方安装______设备设备达成如下协议：

第一条 甲方订购及乙方安装的设备规格型号及数量，以及工程概况：

1、设备情况：

产品名称______规格型号______单位______数量______

2、安装工程概况：

______全球中文家居门户

（1）工程地点及面积：____________

（2）工程造价：____________元；

（3）开工日期：_______年______月______日；

（4）竣工日期：_______年______月______日；

（5）付款方式：____________

第二条 乙方工程材料进场时，由甲方确认并指定货物堆放地点（甲方指定的地点必须是具有安全保证的），工程材料的安全由甲乙方共同负责。乙方安装调试______设备完毕，甲方现场验收合格，并签字验收认可；未有甲乙双方验收签字，材料、设备不得使用、安装。

第三条 产品的安装、调试、验收：

1、乙方负责______设备设备的安装、调试。

甲乙双方商定：

（1）_______年______月______日之前，乙方派出工程技术及施工人员到达工地现场开始安装施工；

（2）_______年______月______日之前，完成前期隐蔽工程施工并验收；

（3）_______年______月______日之前，完成设备安装及系统的调试运转；全部______设备工程完工及验收，与装修竣工时一同进行。所需材料均按双方约定时间进场到位。

2、安装质量标准按国家规范及行业要求，以及乙方和厂家提供的工程安装设计说明。乙方于工程竣工当天通知甲方验收，甲方在接到验收通知三天内组织人员对工程进行验收，认定工程质量和工程内容符合要求的，双方代表在工程验收单（表）上签字盖章。乙方负责提供产品合格证书、材料合格证、产品保修单、日常运行操作程序说明及故障咨询。产品安装方案以乙方提出并经甲方同意的设计图、选型方案为准；需更改设计方案的，须经双方协商同意；涉及机型调整的，应签定合同的补充文本加以确认。

第四条 违约责任

1、乙方责任：

（1）工程现场乙方负责人____________全面负责安装施工现场的工作；

（2）除合同规定外，如果乙方没有按合同规定时间交工，每迟交一天，乙方应向甲方支付价款总额______%的违约金，但违约金总额不得超过价款总额的______%。如乙方在达到此限额后仍不能交工，甲方可考虑终止合同，因此造成甲方的损失由乙方承担。甲方签字认可的除外。

（3）乙方无故拖延工期的，每拖延一天，应向甲方支付价款的1‰的违约金，但因甲方原因造成的除外。

（4）由于安装不合质量要求，造成的责任及损失由乙方负责。

2、甲方责任：

（1）工程现场甲方负责人____________全面负责安装施工现场的工作；

（2）开工前_____天，甲方应为乙方入场施工创造条件，腾空场地、接通施工水电；

甲方：（签字）_________________乙方：（签字）_________________

联系电话：_________________ 联系电话：_________________

_________年_____月_____日 _________年_____月_____日

关于设备安装的合同范本 第6篇

工程名称：_________

工程编号：_________

发包方：_________

承包方：_________

签订时间：_________

签订地点：_________

根据《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》及有关规定，为明确双方在施工过程中的权利、义务和经济责任，经双方协商同意签订本合同，设备安装合同。

第一条工程项目

一、工程名称：__________

二、工程地点：__________

三、工程项目批准单位：________________

批准文号__________(指此工程立项有权批准机关的文号)

项目主管单位：____________________

四、承包范围和内容：(详见工程项目一览表);工程建筑面积___(平方米);其它：________

五、工程造价：______(万元)，其中土建：_________(万元)，安装：____(万元)。

第二条施工准备

一、发包方：

1、_月_日前做好建筑红线以外的“三通”，负责红线外进场道路的维修。

2、_月_日前，负责接通施工现场总的施工用水源、电源、变压器(包括水表、配电板)，应满足施工用水、用电量的需要。做好红线以内场地平整，拆迁障碍物的资料。

3、本合同签订后__天内提交建筑许可证。

4、合同签订后__天内(以收签最后一张图纸为准)提供完整的建筑安装施工图_份，施工技术资料(包括地质及水准点座标控制点)___份。

5、组织承、发包双方和设计单位及有关部门参加施工图交底会审，并做好三方签署的交底会审纪要，在_天内分送有关单位，_天内提供会审纪要和修改施工图__份。

二、承包方：

1、负责施工区域的临时道路、临时设施、水电管线的铺设、管理、使用和维修工作;

2、组织施工管理人员和材料、施工机械进场;

3、编制施工组织设计或施工方案、施工预算、施工总进度计划，材料设备、成品、半成品等进场计划(包括月计划)，用水、用电计划，送发包方。

第三条工程期限

一、根据国家工期定额和使用需要，商定工程工期为___天(日历天)，自__年_月_日开工至__年_月_日竣工验收(附各单位工程开竣工日期，见附表一)，合同范本《设备安装合同》。

二、开工前__天，承包方向发包方发出开工通知书。

三、如遇下列情况，经发包方现场代表签证后，工期相应顺延：

1、按施工准备规定，不能提供施工场地、水、电源道路未能接通，障碍物未能清除，影响进场施工;

2、凡发包方负责供应的材料、设备、成品或半成品未能保证施工需要或因交验时发现缺陷需要修、配、代、换而影响进度;

3、不属包干系数范围内的重大设计变更，提供的工程地质资料不准，致使设计方案改变或由于施工无法进行的原因而影响进度;

4、在施工中如因停电、停水8小时以上或连续间歇性停水、停电3天以上(每次连续4小时以上)，影响正常施工;

5、非承包方原因而监理签证不及时而影响下一道工序施工;

6、未按合同规定拨付预付款、工程进度款或代购材料差价款而影响施工;

7、人力不可抗拒的因素而延误工期。

第四条工程质量

一、本工程质量经双方研究要求达到：________________

二、承包方必须严格按照施工图纸、说明文件和国家颁发的建筑工程规范、规程和标准进行施工，并接受发包方派驻代表的监督。

三、承包方在施工过程中必须遵守下列规定：

1、由承包方提供的主要原材料、设备、构配件、半成品必须按有关规定提供质量合格证，或进行检验合格后方可用于工程;

2、由发包方提供的主要原材料、设备、构配件、半成品也必须有质量合格证方可用于工程。对材料改变或代用必须经原设计单位同意并发正式书面通知和发包方派驻代表签证后，方可用于工程;

3、隐蔽工程必须经发包方派驻代表检查、验收签章后，方可进行下一道工序;

4、承包方应按质量验评标准对工程进行分项、分部和单位工程质量进行评定，并及时将单位工程质量评定结果送发包方和质量监督站。单位工程结构完工时，应会同发包方、质量监督站进行结构中间验收;

5、承包方在施工中发生质量事故，应及时报告发包方派驻代表和当地建筑工程质量监督站。一般质量事故的处理结果应送发包方和质量监督站备案;重大质量事故的处理方案，应经设计单位、质量监督站、发包方等单位共同研究，并经设计建设单位签证后实施;

6、工程竣工后，承包方按规定对工程实行保修，保修时间自通过竣工验收之日算起。

第五条建筑材料、设备的供应、验收和差价处理

一、由发包方供应以下材料、设备的实物或指标(详见附表二);

二、除发包方供应以外的其他材料、设备由承包方采购;

三、发包方供应、承包方采购的材料、设备，必须附有产品合格证才能用于工程，任何一方认为对方提供的材料需要复验的'，应允许复验。经复验符合质量要求的，方可用于工程，其复验费由要求复验方承担;不符合质量要求的，应按有关规定处理，其复验费由提供材料、设备方承担;

四、本工程材料和设备差价的处理办法：_______________

第六条工程价款的支付与结算

工程价款的支付和结算，应根据中国人民建设银行制定的“基本建设工程价款结算办法”执行。

一、本合同签订后__日内，发包方支付不少于合同总价(或当年投资额)的_____%备料款，计人民币__万元;临时设施费，按土建工程合同总造价的__%计人民币__万元，安装工程按人工费的__%计人民币__万元;材料设备差价__万元，分__次支付，每次支付时间、金额_______。

二、发包方收到承包方的工程进度月报后必须在__日内按核实的工程进度支付进度款，工程进度款支付达到合同总价的__%时，按规定比例逐步开始扣回备料款。

发包方：__________________承包方：__________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

关于设备安装的合同范本 第7篇

业主方：____（以下简称甲方）

安装方：____（以下简称乙方）

经甲、乙双方友好协商，甲方选择乙方作为____国际大酒店电梯设备的安装方，现就电梯设备安装有关事宜签定合同，以资信守。

一、合同范围

____国际大酒店5台电梯的安装调试（包括安装施工报批及有关安全施工手续）、验收检测、技术服务和培训及自技术监督局验收合格之日起第一年的维保费（含专用工具费及备品备件费）等。

二、合同金额

2．1合同总价款金额为：___元，价格均为含税价。

2．2本合同价款为乙方保管、吊安装、保险、调试、验收、保修、安装人员食宿等一系列工作内容所产生费用的总和，为本设备工程投入正常使用的唯一价款，甲方除按本总价款承担付款义务外，不再承担其他任何费用，该价格也不因市场或其他因素变化（甲方有明确要求增减设备及安装工程量的除外）而有所调整。

三、电梯施工图及施工组织计划

乙方安装人员进场前30天向甲方提交切实可行的电梯施工图及施工组织计划。

四、价款支付方式、安装工期

4．1、乙方安装人员进场前10天甲方支付乙方合同总价的30%，乙方同时开具同等金额的发票；乙方在安装、调试完毕，经技术监督部门验收合格，并提交验收合格证明文件及符合要求的竣工资料后，甲方支付乙方合同总价的50%，同时开具同等金额的发票；电梯安装验收合格、无故障运行90天甲方支付乙方合同总价的15%，同时开具合同总价金额20%的发票；余款5%作为质保金，质保期满7个工作日内甲方无息支付给乙方，质保期为电梯安装调试完毕、自凯里市技术监督局验收合格之日起1年；若乙方保修期内售后服务不到位，甲方代为修理维护的费用从余款中扣除，并承担因此而给甲方造成的经济损失。

4．2、安装工期为安装队伍进场当日计算起共15天，乙方并免费为土建施工队伍提供相关的技术服务，进行井道验收，以确保设备进场后能及时进行安装。

4．3、乙方的工期不包括调试时间及验收时间，安装完成后，乙方应在十天内进行调试，并组织相关部门验收，逾期不组织验收影响甲方使用的，甲方可自行组织、申请验收，一切责任及费用由乙方承担，并由乙方向甲方支付5000元/天的违约金。

五、检验标准

双方根据“GB7588电梯制造与安装安全规范”、“GB10058电梯技术条件”等国家或行业电梯检验标准进行检验。

六、质量、安全要求

6．1、乙方必须保证安装完成的工程满足合同及国家和行业相关规定的要求。

6．2、乙方必须保证安装人员及受其施工影响的.其他施工队伍人员的安全，并负责为其安装人员购买相关的保险，对其安装人员违法引起的投诉和罚款承担连带责任。对因乙方原因引起的一切大小事故，其所有责任与损失均由乙方自行承担，甲方概不负责。

七、双方职责

7．1、甲方职责

7．1．2、甲方负责提供施工用水用电；

7．1．3、甲方提供在安装作业附近有足够面积的电梯料、零件、工具存储间。

7．1．4、甲方负责乙方与相关施工单位的工作协调。

7．2、乙方职责

7．2．1、乙方应负责完成前述条款中应由乙方负责的工作；

7．2．2、乙方负责安装开工报批和报验等相关手续的办理及相关费用；

7．2．3、乙方负责向甲方提供全套的经技术监督局验收合格的电梯资料，包括产品质量证明文件，安装、运行、维护、检修所需的详尽图纸、技术文件和说明书，以及设备主件、备品备件和易损零件清单等；

7．2．4、乙方必须按审定的电梯安装进度计划进行安装，如因乙方自身原因疏忽、错误等引起的工期延误，每延误1天罚款500元，并承担由此导致的相关索赔；

7．2．5、乙方必须承担安装过程损坏和由其保管不善产生的电梯配件丢失的赔偿费用；

7．2．6、乙方负责保修期内的免费维保工作，在维保期内，如甲方发现电梯故障并通知乙方，乙方须在2小时内赶到现场进行处理，如不能及时赶到现场处理，除一切损失从质保金中扣除外，每次从质保金中扣除300元作为罚款；

7．2．7、电梯交付甲方使用前，乙方应就常规操作、注意事项和简单的维护维修免费培训甲方相关管理人员，培训效果需要甲方负责人签字认可，如无签字认可，甲方可拒绝进行电梯验收及交付使用。（如需派人到厂家培训的甲方人员的食宿与差旅费由甲方自理）；

7．2．8、乙方负责电梯设备安装后自技术监督局验收合格之日起5年内的免费保养工作；

7．2．9、质保期后，乙方应保证优先以成本价供应甲方备品备件、维修的零配件和专用工具，以保证设备的正常运行。

八、违约责任

8．1、乙方在规定安装期后10天仍未能安装完毕的，甲方有权单方面终止合同，另请施工单位安装，所需费用从乙方所交付设备及所完成安装工程总价款中扣除，同时由乙方从中支付10%的违约金。

8．2、由于乙方的任何情况造成相关部门无法正常验收，甲方有权拒付合同要求的款项，并要求乙方方赔付相关经济损失。

8．3、除不可抗力外，甲乙双方无正当理由单方面废止合同的，须向另一方赔偿其全部损失。

九、合同生效及其他

9．1、合同组成及解释顺序。

9．2、本合同条款均为不可撤销条款，双方的确定不以相关法律条款及司法解释而免责。

9．3、因履行本合同发生争议时，双方应先友好协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。

9．4、未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议，补充协议是本合同的组成部分，具同等法律效力。本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同一式五份，甲方叁份，乙方贰份，均具同等法律效力。

双方签字盖章确认：

甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：___ 法定代表人（签字）：___

_________年____月____日 _________年____月____日

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