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施工材料合同 第1篇

甲方：

乙方：

甲方的 工程 材料，确定乙方为供货商，经双方协商同意，订立本合同履行。

一、供货材料数量及价格：

二、质量要求：

三、验收标准及方式：

四、供货地点及运输装卸费用承担：

五、现场加工要求：

六、结算及付款方式：

七、双方违约责任：

八、合同的终止：双方履行完各自的权利和义务，本合同自行终结。任何一方违背合同的规定条款，对方都可以不承担责任而终止本合同。

九、合同争议的解决：本合同在履行过程中发生争议时，双方协商解决，协商不成时，任何一方可依法向当地人民法院提起诉讼。

十、本合同一式三份，双方签字后生效，其中甲方二份、乙方一份，具有同等效力。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

_________年____月____日

施工材料合同 第2篇

需方：

供方：

一、产品名称、规格、单价、计量单位等：

说明：实际结算价格以市场价为准;如规格特殊需方必须做好“月度进货计划”并于进货前一周内提前传真或书面通知供方，供方接到订单后即按订单规格安排生产，并保质保量按时供应，需方不得随意更改订单规格，如有擅自变更规格，由此造成供方在生产上的损失由需方负责。

二、交货地点及方式：供方负责运输送货到需方工程施工现场指定地点，每次送货前由需方提前24小时电话通知供方送货规格、数量和时间。

三、运输方式及费用承担：供方负责将产品运至需方工地，期间发生的运费及装卸费用均由供方承担。

四、验收标准方法及提出异议期限：按GB11968—2006标准要求。

1、需方在验收中，如果发现产品的品种、型号、规格和质量不合规定，应妥为保管，3天内向供方提出书面异议;在托收承付期内，需方有权拒付不符合合同规定部分的货款。

2、如需方未按规定期限提出书面异议的，视为所交产品符合规定。3、需方因使用、保管、保养不善等造成产品质量下降的，不得提出异议。

4、供方在接到需方书面异议后，应在当天内负责处理，否则，即视为默认需方提出的异议和处理意见。

注：如需方要做现场检验，必须通知供方派人共同进行，检验合格的，检验费用由需方承担;检验不合格的，检验费用由供方承担。

五、供方提供技术资料的方法和期限：供方需按需方要求提供相关的技术资料证明或产品合格证。

六、合理损耗及计算方法:破损率必须控制在千分之五以内，最终以需方工程现场签收人员实收数量为准。

七、结算方式及期限：

每月___日前结清上月全部货款的;剩余%的货款，在砌体工程结束后2个月内一次性付清，其中加气块每月支付100%。如需方恶意不按约定付款，供方有权停止供货并催收所送货款及违约金，双方成交数量结算依据为需方签字认可的发货单。

八、需方采取转账支付的方式，不得支付现金，将货款打入供方指定银行账户。供方指定为本合同专职资金结算员，供方每次收款前须开具有供方单位财务专用章的发票，否则，需方不予付款。

九、违约责任：

1、经上述第五款确认的供方产品质量问题造成的需方损失由供方负责赔偿，需方有权从供方任何货款中直接予以扣除。

2、需方不按合同约定付款的，供方可终止合同。

3、需方逾期付款按所欠款的每日万分之一偿付违约金。

4、按本合同规定应该付的违约金、赔偿金、保管保养费和各种经济损失，应当在明确责任后10天内，由违约方按银行规定的结算办法付清。

5、供方应按需方要求及时供货，供方不按时供应，需方有权终止合同并另行选择供应商，供方因此给需方造成的损失(包括需方向建设单位支付的工期违约金)由供方承担，需方有权从供方任何货款中直接扣除。

十、解决合同纠纷方式：由供需双方协商解决，友好协商不成可向需方工程所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

十一、本合同一式肆份，需方执叁份，供方执壹份，自双方签字盖章起生效，至办理财务结算、货款两清时自动失效。

十二、其他约定：

1、需方指定为本合同加气块签收人，其他人员签字无效。

2、本合同供货仅限于项目部。

3、供方指定收款账户:

需方(章)：

代表人：

签订时间：___年____月____日

供方(章)：代表人：

施工材料合同 第3篇

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国建筑法》及其它有关法律、行政法规，为明确双方在施工过程中的权利、义务，经双方协商自愿签订本合同。

第一条工程项目

一、工程名称：______________________________

二、工程地点：______________________________

三、工程内容：______________________________

四、承包形式：______________________________

五、工程立项批准文号：______________________

六、工程承包范围：__________________________

第二条工程期限

一、合同工期总日历天数_______天；

开工日期：______年______月______日；

竣工日期：______年______月______日。

二、如遇下列情况，经甲方现场代表签证后，工期可相应顺延：

１、在施工中如因停电、停水_______小时以上或连续间歇性停水、停电_______天以上（每次连续_______小时以上），影响正常施工；停水停电_______天以上；

2、因台风暴雨飓风等不可抗力的因素；

３、因人力不可抗拒的其他因素而延误工期。

三、因乙方原因造成施工延迟的，不得请求顺延工期。

第三条工程价款、结算及付款方式

双方同意按下述第_______方式支付本合同价款，甲方付款前，乙方应提供正式发票。

第一种方式：本合同实行固定总价，经甲乙双方核定按本工程合同包干价为_______元人民币（大写：__________）。任何政策性因素和市场因素均不调整包干价。

1、本合同签订后_______日内，甲方支付_______元工程款；

2、工程竣工经甲方验收合格后，甲方支付_______元工程款；

3、余款_______元作为质量保证金，待保修期满后_______个工作日内无息支付。

第二种方式：本合同实行按实结算，双方依据最新现行定额计价规范和施工期（或材料定购期）的信息价（信息价不明确的以甲方确认材料价为准）进行计算，计算后的总价下浮_______%作为本合同的结算价款。

1、甲方于_____年_____月_____日支付_______元；

2、乙方施工完成并经甲方验收合格后，提交竣工验收报告及工程决算书，经甲方审核确认后，付至结算价款的_______%，留_______%做质保金，待保修期满后_______个工作日内付清。

3、工程量及价格签证，签证单都必须有甲方现场代表签字并加盖公章后方可作为结算依据。

第四条建筑材料、设备的供应和采购

一、工程材料、设备由乙方采购。

二、乙方采购的材料、设备，必须附有产品合格证和试验报告才能用于工程，甲方认为乙方提供的材料需要复验的，乙方应按要求提供复验报告。经复验符合质量要求的，方可用于工程；复验不符合质量要求的，应退货处理，其复验费和退货损失由乙方承担。

第五条施工与设计变更

一、甲方签字认定交付的设计图纸、说明和有关技术资料，作为施工的有效依据，乙方不得擅自修改。

二、甲方因使用功能提出的变更内容，为不影响施工进度，乙方应先行实施，并及时做好现场签证。

三、设计变更增减数应以甲方代表签证单为依据，工程采用包干价，对增减部份的工程款由甲乙双方协商确认。

第六条工程质量管理及验收

一、质量标准：工程质量符合___________________标准。

二、工程具备隐蔽条件，乙方先进行自检，并在隐蔽验收前48小时以书面形式通知甲方验收。验收合格，甲方现场代表在验收记录上签字后，承包人可进行隐蔽和继续施工。验收不合格，乙方予以整改后再交由甲方重新验收。

三、工程具备竣工验收条件，乙方按国家工程竣工验收有关规定，向甲方提供完整竣工资料及竣工验收报告（含竣工图、隐蔽工程签证和现场签证单及保修书等）。验收合格的，双方进行交接，验收不合格的，乙方应及时返工，费用由乙方自行承担，返工导致工期延误的，乙方应承担相应的违约责任。

四、工程质量应符合国家及行业规定的建筑工程质量检验评定的“合格”标准。

第七条安全施工

乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准组织施工，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。由于乙方安全措施不力造成事故的责任和因此发生的费用，由乙方承担。

第八条质量保修

一、本工程保修期限为______年，自工程竣工验收合格起算。

二、在免费保修期内，乙方应保证通讯畅通，令甲方能够随时同乙方取得联系。乙方在接到甲方维修通知后小时内到达现场并及时处理。如乙方更换保修人员或联系电话，应及时通知甲方。若因乙方通讯不畅或故意不接，拖延推诿，甲方将视为乙方放弃保修责任，有权自行解决，由乙方承担所有费用并加收_______%的劳务费。

乙方保修联系电话：_____________；乙方保修联系人：_____________。

第九条违约责任

一、乙方未能按时竣工的，每延期一日应按工程总价款的_______向甲方支付违约金（从工程款中直接扣除）；无故延期_______日以上视为根本性违约，甲方有权解除本合同，乙方除应全额退还甲方已支付的工程款外，还应向甲方支付违约金人民币________元。

二、工程出现质量问题视为乙方严重违约，视情节轻重乙方应按工程款的_______%向甲方支付违约金（可从工程款中直接扣除），此外应赔偿因此给甲方造成的损失。

三、协议一方擅自解除或终止本合同的，违约方应按工程款的'20%向守约方支付违约金。

四、保密事项：

除法律规定或合同另有约定外，未经发包人同意，承包人不得将发包人提供的_________需要保密的资料信息等商业秘密泄露给第三方。

除法律规定或合同另有约定外，未经承包人同意，发包人不得将承包人提供的_________保密的资料信息等商业秘密泄露给第三方。

第十条争议解决

本合同在履行过程中如果产生纠纷，则各方应首先友好协商解决。若无法协商，也可通过和解、调解的方式解决，非诉方式无法解决争议时，双方均可向工程所在地的人民法院提起诉讼。

第十一条 签订地点

本合同在市 区 签订。

第十二条 补充协议

合同未尽事宜，合同当事人另行签订补充协议，补充协议是合同的组成部分。

第十三条 合同生效

本合同自双方签字盖章后生效。

第十四条 合同份数

本合同一式份，均具有同等法律效力，发包人执份，承包人执份。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

_________年____月____日

施工材料合同 第4篇

发包单位：_____________(以下简称甲方)

承包单位：_____________(以下简称乙方)

为明确甲乙双方在施工过程中的权利和义务，促进双方共同搞好配合与协作，保证工程按质按量按时完成建设任务。根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，经甲乙双方协商一致，签订本工程施工承包合同，以便双方共同遵守。

第一条总则

1.工程名称：_____________

2.工程地点：_____________

3.工程施工范围及内容：_____________

4.工程造价：_____________

本合同规定乙方以包工包料方式承包。

第二条施工期限及停工

1.本合同全部工程项目于20xx年9月14日开工，于20xx年12月31日竣工。

2.在施工过程中，如遇下列情况，工期顺延，双方应及时协商，以书面形式确定顺延期限。

3.因人力不可抗拒的自然灾害被迫停工者;

4.因甲方工程计划调整需停工者;

5.因材料采购困难被迫停工者。

第三条工程占地及物资供应

1.工程所需砂、石材料及模板等由乙方自行加工和采购。

2.水泥由乙方在县内采购合格产品。

3.爆破材料原则上由乙方采购，如有困难，甲方可协助办理有关手续。

第四条工程质量要求及设计变更

1.乙方在组织施工过程中，必须严格执行现行的国家和行业制定的有关技术规程、规范和质量评定标准。建立健全施工质量保证体系，认真填写单元工程质量评定表。加强施工质量管理，使工程质量达到合格标准。

2.各工程项目有关技术数据必须严格按设计进行施工，不得降低标准。

3.建筑材料质量要求：本合同工程所有建筑材料必须符合有关规程规范要求，不准使用不符合质量要求的材料，如有违反，甲方有权要求乙方赔偿一切损失，并终止合同。

4.砂、石骨料，砂子采用中砂(抹面砂浆采用细砂)，含泥量按重量计不大于3%;碎石最大粒径4cm，含泥量按重量计不大于3%。

5.砼质量要求：砼标号必须达到设计要求和有关质量标准，砼浇筑面平整，振捣密实，无蜂窝麻面，防渗性好。

6.允许偏差

7.砼和水泥砂浆强度允许偏差±5%。

8.若因乙方管理不善，造成工程返工、窝工等浪费，均由乙方自行负责。

第五条工程的支付

1.工程预付款：工程开工后，甲方不支付进度款，一切费用由乙方支付。完工后甲乙双方及时验收结算。

2.乙方不得拖欠民工工资。

第六条工程竣工验收、结算和保修

1.工程竣工验收：工程完工后，乙方应尽快向甲方提交竣工验收资料(即竣工图、施工技术总结、工程质量检验评定的有关表格等)。甲方收到竣工资料后，于一个月内组织有关单位和部门验收。

2.工程结算：乙方按甲方验收合格的工程，结算甲方认定的实际工程量。凭甲方工程技术负责人所开出的验收结算清单，乙方开具建安发票到甲方财务人员处结清帐务。

第七条工伤事故

乙方必须严格执行国家有关安全生产的法律、法规、条例及政策。在施工中做到安全第一，严格操作规程，杜绝安全事故发生，若发生安全事故，乙方自行负责。

第八条违约责任

1.工期：竣工时间超过合同规定时间后，甲方有权从第十天开始，每天罚款工程结算款价的5%。

2.按本合同规定，乙方若违约，甲方有权根据有关法律法规和规程规范采取任何方式要求乙方给予赔偿。反之，乙方有权要求甲方给予赔偿。

第九条合同份数及有效期

1.本合同一式四份，乙方执一份，甲方三份。

2.本合同自双方签字之日起生效，工程尾款付清后失效。

第十条附则

1.本合同未尽事宜，甲乙双方协商解决。

2.本合同所有附件，与本合同具有同等效力。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

_________年____月____日

施工材料合同 第5篇

需方（甲方）：__________________

供方（乙方）：__________________

经协商同意，根据中华人民共和国合同法的规定，订立合同如下：

第一条甲方向乙方订货总值为人民币__________________元（详见附件：材料清单）。

第二条验收方法：供货前提供样品封存，现场比对封存样品进行收货。

第五条货款及费用等付款及结算办法：签订合同后支付50%货款，货到现场验收收货后7日内支付全部货款。

第六条交货规定

1、运输费：__________________。

2、交货日期：__________________。

第七条经济责任

（一）乙方应负的经济责任

1、产品花色、品种、规格、质量不符本合同规定时，甲方同意利用者，按质论价。不能利用的，乙方应负责保修、保退、保换。由于上述原因致延误交货时间，每逾期一日，乙方应按逾期交货部分货款总值的万分之三计算向甲方偿付逾期交货的'违约金。

2、乙方未按本合同规定的产品数量交货时，少交的部分，甲方如果需要，应照数补交。甲方如不需要，可以退货。由于退货所造成的损失，由乙方承担。如甲方需要而乙方不能交货，则乙方应付给甲方不能交货部分货款总值的5%的罚金。

3、产品包装不符本合同规定时，乙方应负责返修或重新包装，并承担返修或重新包的费用。如甲方要求不返修或不重新包装，乙方应按不符合同规定包装价值2%的罚金付给甲方。

4、产品交货时间不符合同规定时，每延期一天，乙方应偿付甲方以延期交货部分货款总值万分之三的罚金。

（二）甲方应负的经济责任

1、甲方如中途变更产品花色、品种、规格、质量或包装的规格，应偿付变更部分货款（或包装价值）总值1%的罚金。

2、甲方如中途退货，应事先与乙方协商，乙方同意退货的，应由甲方偿付乙方退货部分货款总值1%的罚金。乙方不同意退货的，甲方仍按合同规定收货。

3、甲方未按规定时间和要求向乙方交付技术资料、原材料或包装物时，除乙方得将交货日期顺延外，每顺延一日，甲方应付给乙方顺延交货产品总值万分之三的罚金。如甲方始终不能提出应提交的上述资料等，应视同中途退货处理。

4、属甲方自提的材料，如甲方未按规定日期提货，每延期一天，应偿付乙方以延期提货部分货款总额万分之三的罚金。

5、甲方如未按规定日期向乙方付款，每延期一天，应按延期付款总额万分之三计算付给乙方，作为延期罚金。

6、乙方送货或代运的产品，如甲方拒绝接货，甲方应承担因此而造成的损失和运输费用及罚金。

第八条产品价格如须调整，必须经双方协商，并报请物价部门批准后方能变更。在物价主管部门批准前，仍应按合同原订价格执行。如乙方因价格问题而影响交货，则每延期交货一天，乙方应按延期交货部分总值的万分之三作为罚金付给甲方。

第九条甲、乙、任何一方如要求全部或部分注销合同，必须提出充分理由，经双方协商，并报请上级主管部门备案。提出注销合同一方须向对方偿付注销合同部分总额10%的补偿金。

第十条如因生产资料、生产设备、生产工艺或市场发生重大变化，乙方须变更产品品种、花色、规格、质量、包装时，应提前3天与甲方协商。

第十一条本合同所订一切条款，甲、乙任何一方不得擅自变更或修改。如一方单独变更、修改本合同，对方有权拒绝生产或收货，并要求单独变更、修改合同一方赔偿一切损失。

第十二条甲、乙任何一方如确因不可抗力的原因，不能履行本合同时，应及时向对方通知不能履行或须延期履行，部分履行合同的理由。在取得对方主管机关证明后，本合同可以不履行或延期履行或部分履行，并免予承担违约责任。

第十三条本合同在执行中如发生争议或纠纷，甲、乙双方应协商解决，解决不了时，任何一方均可向国家规定的合同管理机关申请调解仲裁。如一方对仲裁不服，可于接到仲裁书后15日内向人民法院起诉。

第十四条本合同自双方签章之日起生效，到乙方将全部订货送齐经甲方验收无误，并按本合同规定将货款结算以后作废。

第十五条本合同在执行期间，如有未尽事宜，得由甲乙双方协商，另订附则附于本合同之内，所有附则在法律上均与本合同有同等效力。

第十六条本合同共一式4份，由甲、乙双方各执正本2份、副本2份，并报双方主管部门各一份。

甲方：（签章）__________

法定代表人或委托代理人：__________

日期：__________

开户名：__________

开户行：__________

账号：__________

乙方：（签章）__________

法定代表人或委托代理人：__________

日期：__________

开户名：__________

开户行：__________

账号：__________

施工材料合同 第6篇

甲方：___________________

乙方：___________________

经甲方对乙方承建专业资格的考核，同意将公司__________防水工程委托乙方施工，为了明确双方在施工过程中的权利、义务和责任，按照确保工程质量、工程进度、工程安全的原则，协商确定如下合同条款共同遵守执行。

一、总则

1、工程名称：_________________

2、工程地点：_________________

3、工程内容：_________________

根据公司__________工程施工联系单和设计变更通知单要求，厨卫间防水工程采用聚合物水泥基防水涂膜（1。5厚），屋面防水工程采用聚氨酯'851'防水涂膜（找平层上作基层处理）。

二、承包方式：_________________

乙方包工、包料、包质量、包管理、包安全、包进度等总包方式。

三、工程造价：_________________

厨卫间聚合物防水每平米________________元；屋面'851'聚氨酯防水每平米________________元。结算时按实际面积结算。

四、质量标准：_________________

乙方应确保公司梅林生活、生产基地2#、3#楼防水工程达到优良标准，严格参照广东省防水工程新规范标准DBJ15—19—97和深圳市现行有关标准及甲方要求施工，涂膜工程保证不起皮、不空鼓、不分层、不露点、平整均匀，与基层有一定粘结力，达到设计厚度等质量要求。

五、双方责任：_________________

1、甲方责任：_________________

（1）应提前提出施工计划，并将工作面整理达到防水施工标准提交乙方施工。

（2）应提出工期计划，但应考虑到天气及人力等不可避免的因素，工期顺延。

（3）配合乙方施工，如提供必要的垂直运输、工人工地住宿等。

（4）甲方有权对乙方在施工过程中的工程质量进行监督检查，发现问题，提交乙方限时整改。

2、乙方责任：_________________

（1）听候甲方通知，即时将防水材料进场，提交防水材料合格证、检测报告及深圳市建设局颁发的准用证，由甲方现场负责人抽检合格后使用，必要时由甲方抽送市'建科院'检验合格后使用。

（2）配合市建公司梅林生活基地整体进度，按甲方提出的施工计划施工，除不可避免的因素外，不得人为拖延。

（3）应遵守施工现场的各项规章管理制度，不得有违规行为，否则接受甲方各种形式的处罚。

（4）应严格按防水工程标准规范施工，发现问题，及时自行解决，确保工程质量达到优良标准，并对工程保修三年。

六、付款方式：_________________

本工程无预付工程款，甲方按乙方进度支付进度款，待工程全部完工验收达优良标准后甲方付至全部工程款的________________%给乙方，留________________%的工程款作保修金，三年保修期满后乙方无质量问题，甲方支付余款。

七、其它：_________________

本合同一式二份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力，待三年保修期满，甲方支付余款后，合同自动失效。未尽事宜，双方共同协商解决。

甲方：___________________乙方：___________________

日期：___________________日期：___________________

施工材料合同 第7篇

甲 方：乙 方：签订日期： 沥 青 混 合 料 运 输 合 同 年 月 日

甲方： 乙方： 

甲方因工程需要，租赁乙方的工程运输车。根据《中华人民共和国合同法》等有关的法律、法规，经甲乙双方协商，签订本合同，以明确双方的权利和义务，以资共同遵守。

一、 施工地点：

二、 工作内容：运输沥青混合料、施工废料等。

三、 租赁时间：从 年 月 日起，到工程完工为止。

四、 计量办法：按甲方过磅数量净重为准，运距以双方确认为依据。

五、 结算单价：

1、沥青混合料起步价 元/T。每增加1公里每吨增加 元。

2、其它情况根据工程实际情况而定。(如回头料、拉土等零工)

3、起步运距是1公里。

六、支付办法：

1、工程进行一半时，支付已完成运输量工程款的50%。

2、工程完工结算时，支付全部运输量工程款的70%。

3、年底全部支付完毕。

4、最终结算时乙方必须开具正规税务发票。缴纳的税金已包含在上述单价中。

七、甲方的权利和义务

1、甲方有权要求乙方在规定的时间内提供足够数量的、技术状况良好的运输车辆，如乙方不能保证甲方所需的运输车辆，甲方有权解

除与乙方的合同。

2、如乙方的车辆不服从甲方的指挥时，甲方有权对不服从指挥的车辆进行处罚。

3、甲方的安全措施必须到位，并指挥得当，否则由此造成的安全事故，由甲方负责。

4、在施工现场，甲方须安排专门人员指挥车辆的进出。

5、甲方可为乙方提供燃油，但燃油的费用由乙方承担(结算时从工程款中一并扣除)。

八、乙方的权利和义务

1、当甲方违规指挥作业，或安全得不到保证时，乙方有权拒绝甲方。

2、在运输过程中与交警、交通等部门及周边环境的协调工作由乙方自己负责，并承担相应的费用，同时乙方不能因为协调不利等方面的原因而影响甲方的工作，由此造成的损失由乙方承担。

3、乙方车辆在施工现场必须听从甲方的指挥。

4、乙方提供的运输车辆必须性能良好，证照齐全有效，驾驶员水平较好，证件齐全有效。

5、由乙方的原因给甲方造成的损失，乙方照价赔偿。

6、乙方在运输沥青混合料过程中，因自身原因出现的任何安全、交通等事故，乙方自己负责，甲方一概不负责。

7、乙方在运输成品料过程中，因乙方原因未能及时把成品料运至施工现场而造成的损失，乙方应照价赔偿。

8、若发现乙方有私自倒运、买卖成品料现象，双倍罚款，将当事人清除出场，相关的车辆及驾驶员离开本工地。

7、乙方车辆应自己配备大小合适的篷布，所运输材料必须进行覆

盖，不得撒漏、扬尘，由此而引起被有关部门查扣及安全事故由乙方承担;由于乙方不按相关交通规定而造成的事故，由乙方负完全责任,与甲方无任何关系。

九、违约责任

1、甲、乙双方应严格履行合同规定的各项条款，如一方违约，由违约方承担责任，并参照合同法及双方商定的有关条款赔偿经济损失。

2、因乙方在运输过程中造成沥青混合料质量不符合约定(如由于乙方原因造成沥青混合料温度不符合摊铺、碾压等规范要求时),乙方应照价赔偿。

十、甲乙双方如需修改合同条款或合同未尽事宜，须经双方协商一致签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力;如协商不成时，可向当地人民法院起诉。

本合同自签字盖章之日起生效。合同一式四份，甲乙双方各执两份。

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

代表人： 代表人：

年 月 日

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